一、激素补充治疗的发展激素补充治疗(Hormonereplacementtherapy,HT)是指机体缺乏性激素时,外源性给予具有性激素活性的药物,以纠正性激素不足组成的症状和体征。应用HT可以改善绝经症状,早在60年代开始在美洲和欧洲流行;由于雌激素的广泛应用,使子宫内膜癌的发病率上升。1971年国际健康基金会强调,有子宫的女性补充雌激素时需要加用孕激素来保护子宫内膜。2003年美国公布了妇女健康启动项目( WHI)中关于雌孕激素连续联合治疗的中期报告,否定了HT对心血管疾病的一级预防作用。根据国际绝经协会、欧洲男女更年期协会、北美绝经协会和亚太绝经协会的最新指南,结合我国的具体情况,中华医学会妇产科学分会绝经学组制定了绝经过渡期和绝经后激素补充治疗临床应用指南(2009版)。?二、HT的利弊1、益处HT总体来说是利大于弊的,主要的益处体现在绝经相关症状的治疗,以及骨质疏松的预防。HT对血管舒缩症状和雌激素缺乏引起的泌尿生殖道症状仍然是最有效的治疗方法。个体化使用HRT(包括在需要时使用雄激素)既可以改善性功能也可以改善总体生活质量。绝经后骨质疏松基于疗效、成本和安全性的最新证据,当早绝经妇女和绝经后妇女出现骨折风险增加时,尤其是小于60岁者,HT是合适的一线治疗手段。2、早期使用才能有益处心血管疾病心血管疾病是绝经后妇女患病和死亡的主要原因。主要的初级预防方法(除了戒烟和控制饮食)包括:减轻体重、降低血压、控制血糖和血脂。有证据表明,如果从绝经前后就开始使用HT并且长期持续(经常作为“雌激素补充的机会窗”被提到),对心血管可能具有保护作用。HT可以显著降低糖尿病风险,并且,通过改善胰岛素抵抗状态,对其他心血管疾病的风险因素如高血脂和代谢综合征也有积极的作用。3、HT的其他益处HT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘都有益处。HT还可以降低直肠癌和卵巢癌发生的风险。在绝经前后或在比较年轻的绝经后妇女中使用HT,可能会降低阿尔茨海默病的风险。4、风险乳腺癌不同国家乳腺癌的发病率也不同。因此,现有的资料不一定具有普遍性。乳腺癌和长期应用激素补充治疗的相关程度仍存在争议。即使按照目前大规模研究结果看,HT相关乳腺癌发生可能风险也是很小的(小于每年0.1%)。已有一些研究表明使用天然雌孕激素进行HT长达7-8年也不会增加乳腺癌的发生率。无对抗雌激素补充治疗(即单用雌激素,不用孕激素)会对子宫内膜产生剂量依赖性刺激。有子宫的妇女需补充使用孕激素。雌孕激素连续联合治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低。因此子宫内膜癌已经不再是一个需要讨论的问题。血栓栓塞和心血管事件和HRT相关的严重静脉血栓栓塞风险随年龄增长而增加,但60岁以前危险性是很小的。
围绝经期分为绝经前期、绝经期和绝经后期三个阶段,年龄范围在40~65岁。一般绝经前5~10年,生殖功能开始减退,绝经后6~8年,可以认定已进入老年,可见围绝经期达20年之久。凡40岁以上妇女出现月经不规律或闭经,并伴随潮热、出汗、胸闷、心悸,烦躁、失眠、忧郁易激动,焦虑、无故悲伤啼哭;记忆力减退,注意力不集中;尿频、尿痛;外阴瘙痒、阴道干涩疼痛、性交困难等,即提示卵巢功能不足、雌激素水平低下。我国妇女的绝经年龄平均是49.5岁。近10年来,国际上围绝经期医学发展很快,对围绝经期的研究重点,已从围绝经期综合征等自限性疾病,转移向心血管病、骨质疏松症、泌尿生殖道萎缩性疾病和老年痴呆症方面,本文简述如下。 1.心血管疾病 ⑴发病概况:国内外许多研究报告提出绝经前女性的心血管疾病危险性低于男性,但一旦绝经,危险性持续、快速增加,与男性相似,是绝经后妇女病残和丧失生活能力的主要原因,也是绝经后妇女死亡的主要原因,且死亡率显著高于癌症、脑血管疾病、肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等疾病。有人曾对围绝经期的妇女随访调查,发现45~51岁女性绝经后冠心病的发病率是绝经前的2.7倍,可见围绝经期与心血管疾病有着密切的联系。 ⑵发生机制:进入围绝经期由于卵巢分泌的雌二醇降低,造成血脂改变,其中对心血管有保护作用的高密度脂蛋白下降,不利于心血管的低密度脂蛋白、甘油三酯上升,因此动脉内膜壁逐渐增厚,氧气进入受阻,致使血管壁中层缺氧,更影响脂质的转化和运输,进一步促进胆固醇沉积增加,造成动脉粥样硬化,因而冠心病发病率随之增加。 ⑶干预措施:心血管疾病主要的一级预防措施(除了戒烟和控制饮食之外)是减轻体重、降低血压、控制糖尿病及血脂。有证据表明如果在围绝经期开始应用激素治疗并且长期持续使用,则激素治疗具有心血管保护作用。激素治疗通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险,其对心血管疾病的其他危险因素,如脂蛋白谱和代谢综合征,可能也有作用。对于年龄<60岁、无心血管疾病的近期绝经者,开始激素治疗不会引起早期危害,实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。60岁以上的妇女是否继续激素治疗,则需根据总体情况分析利弊。 2.骨质疏松 ⑴发生机制:绝经后雌激素缺乏相关的并发症中最常见、研究最多、机制相对明确的一种绝经相关疾病为绝经后骨质疏松症,通常发生在绝经后5~10年。骨质疏松虽然由多种高危因素引起,但绝经后卵巢功能衰退、体内雌激素水平降低是其主要原因。近年来研究发现,雌激素受体除存在于生殖系统与第二性征器官中,亦存在于全身很多部位,如心血管系统中的心肌、冠状动脉、颈动脉等其他尚有骨骼、皮肤、泌尿道、肝脏等。骨骼的成骨细胞和破骨细胞都有雌激素受体,雌激素对骨骼有保护作用,绝经前期妇女雌激素水平开始下降,绝经后妇女雌激素处在较低水平。绝经后骨质疏松症的发生主要与以下两方面因素相关:一是绝经前成年期获得的骨峰量的高低:骨峰量与遗传、生活方式及营养因素有关,低骨峰值者可能会早发骨质疏松症;二是绝经后骨丢失的速率加快,雌激素缺乏是骨丢失的重要因素。 ⑵干预措施:由于绝经后骨质疏松症通常无症状,因此容易被医生和患者忽视。目前有效的干预措施是加强老年人的健康保健,定期进行骨密度测定,有助于早期诊断。骨质疏松症一旦发生,目前尚无有效的、可恢复患者骨量的药物,预防主要针对其病因,如提高骨峰值量和预防骨的加速丢失。激素治疗的预防作用已经被观察性研究与随机对照临床研究的证据所肯定,绝经后骨质疏松症是激素治疗的明确指征,不仅可以预防进一步骨量丢失,也可以增加骨密度,长期应用可明显降低椎体骨折与非椎体骨折的发生率。美国食品与药物管理委员会将激素治疗作为骨质疏松症的预防用药,而加拿大骨质疏松协会的科学建议委员会将其作为骨密度低妇女的一线预防药物以及骨质疏松症的二线预防药物。因此建议在绝经早期即开始应用,一般应用5年以上,同时作好每年的监测和评估工作。但对于准确的疗程尚无一致的意见。有学者建议可在绝经早期使用激素治疗,绝经中晚期换用雌激素受体调节剂或二磷酸盐类药物。 3.泌尿生殖道萎缩性疾病 ⑴发生机制:泌尿生殖器官是雌激素作用的靶器官,雌激素缺乏可导致组织发生萎缩性改变,阴道黏膜脆薄,常有毛细血管破损所致不规则点状出血或血性分泌物。阴道上皮细胞内糖原含量减少,阴道乳酸杆菌消失,酸度逐渐降低,有利于其他病菌生长,易发生非特异性炎症,一般称为萎缩性或老年性阴道炎。绝经后由于长时间雌激素不足,提肛肌等盆底肌肉张力减低,支托子宫和膀胱的韧带以及主韧带等结缔组织失去弹性与坚韧度,阴道前壁膨出,子宫下垂,尿道周围支持组织变弱,可使尿道及膀胱移位,以致解剖关系改变,膀胱出口关闭不全,尿道后角改变。这些解剖上的改变使膀胱、尿道功能有许多异常的表现,如残余尿增加、尿频、尿急或排尿困难、灼热、尿失禁,反复发作泌尿系感染等。 ⑵治疗与预防:老年萎缩性阴道炎、尿道炎是激素治疗的主要适应证之一。雌激素可以促进阴道、尿道上皮成熟,维持阴道上皮足够的糖原储备,促使阴道菌群转变以乳酸杆菌为主, 降低阴道PH值,预防病原菌向尿道移行感染。从目前的报道看,激素治疗对泌尿生殖萎缩的治疗效果是肯定的,尤其局部应用雌激素制剂,几乎无不良反应发生。对于老年萎缩性阴道炎开始可连续用药2~3周,然后根据症状改善情况,1周给药1或2次,如症状完全缓解,可以停药,症状复现可再次用药。但激素治疗对于尿失禁的疗效尚不肯定,多数认为可以改善症状,但无法根治。同时,对于性功能减退的妇女当阴道萎缩、分泌减少缓解后,性生活质量同样得到改善。 4.激素治疗的几个问题 ⑴适应证:激素治疗是缓解绝经症状最有效的方法,首选适应证为血管舒缩症状、神经精神症状、泌尿生殖道萎缩和骨质疏松。激素治疗起用时间为绝经早期,即开始出现卵巢衰退的症状。无子宫的患者用雌激素;绝经早期或过渡期用雌激素+孕激素周期续贯,孕激素不少于10~14天。对绝经后不需要有月经来潮的病人用雌激素+孕激素连续联合。 ⑵禁忌激素:已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道出血或子宫内膜增生,已知或怀疑患有乳腺癌,已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤,6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,有严重肝功能障碍,以及系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症、脑膜瘤患者。相对禁忌证为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、未控制的糖尿病和严重高血压、有血栓病史、胆囊疾病、癫痫、哮喘、偏头痛、高催乳素血症、乳腺良性疾病及乳腺癌家史。 总之,激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄,小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题,最新数据及对较前研究重新分析表明,对于大多数妇女来说,如果在绝经的前几年便开始激素治疗,那么,在有明确指征的情况下,潜在的益处很多,而风险很少。
作者:中华医学会妇产科学分会绝经学组选自:中华妇产科杂志2018年6月第53卷第6期围绝经期为绝经前后的时期,其标志通常是相关的症状,如潮热、月经失调等[1]。尽管绝经的平均年龄是49~51岁[2-3],但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的定义[4-6]是:超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件,在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占70%以上[7],发生率高,病因复杂,但诊断及治疗尚不规范,目前国内外也无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟(FIGO)AUB病因分类诊断[5]为依据,参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8],强调围绝经期阶段的疾病特点,而特别制定了本共识,旨在为妇产科医师提供参考。因为围绝经期妇女的AUB,排卵功能障碍是最常见的原因,故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血(简称:AUB-O)的治疗。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5],按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”;“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为:子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(简称:AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB(简称:AUB-A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(简称:AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生(malignancy and hyperplasia)所致AUB(简称:AUB-M)。“COEIN”具体为:全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:AUB-C)、AUB-O、子宫内膜局部异常(endometrial)所致AUB(简称:AUB-E)、医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB-I)、未分类(not yet classified)的AUB(简称:AUB-N)[5]。围绝经期AUB 的诊断围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常(病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤)的围绝经期AUB患者与无结构异常(病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常,以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素)的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致,AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查,随后进行适当的实验室检查和影像学检查。一、围绝经期AUB的诊断评估流程1. 一般评估:(1)出血史及出血模式;(2)全身查体、妇科检查。2. 实验室检查:(1)血常规、甲状腺功能、hCG;(2)凝血功能检查。3. 明确排卵情况。4. 评估盆腔器官及子宫内膜:(1)经阴道超声检查;(2)必要时子宫内膜活检;(3)宫腔镜检查。二、围绝经期AUB的诊断病史应包含出血史,相关家族史(包括潜在的出血性疾病),以及是否使用可能影响出血的药物(包括中草药制剂),如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药(NSAID)及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间,但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查,以评估子宫的大小和外形、附件有无包块,并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。实验室检查应包括血常规;如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时,应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素,特别是在围绝经期,长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变,当疑有子宫内膜病变时,可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳,而不仅以子宫内膜厚度为依据[9-10]。对可疑子宫内膜病变,宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实,已被全球广泛接受,尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查[11-12]。另外,绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators,SERM)应用有关的子宫出血[13]。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩(44.5% ~59.0%)、子宫内膜息肉(9.2%~12.0%)、子宫内膜增生(2.0%~9.9%)和子宫内膜癌(5.0%~10.0%)[14-16];其他要考虑的原因包括:外阴、阴道、子宫颈的损伤,子宫内膜炎和激素的影响。总之,诊断评估对于成功的治疗决策至关重要,并且对治疗分类有重要的影响,影响到治疗是否恰当,特别是激素、非激素或手术治疗的选择。围绝经期AUB的治疗治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后,对于无结构异常的围绝经期AUB患者(例如排卵功能障碍所致的AUB-O),可以采用多种方式进行保守治疗。一、围绝经期AUB的治疗目的和原则围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于:(1)子宫内膜病变的风险显著增高;(2)随着年龄增加血栓形成风险显著增大;(3)距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近;(4)大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。1. 治疗原则:控制急性出血,调整周期,保护子宫内膜,并避免再次的异常出血和重度出血。2. 以药物治疗为主。可选择口服孕激素,放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasingintrauterine system, LNG-IUS),各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药(combined oralcontraceptives, COC),以及氨甲环酸辅助治疗。3. 药物控制不佳或疑有结构异常时,应及时手术治疗,了解子宫内膜病理。4. 提供必要的避孕方案。5. 由于年龄增长,口服避孕药应权衡利弊,注意其潜在的风险。6. 减少贫血等并发症,减少输血及不必要的手术干预,提高患者的生命质量。二、围绝经期不同类型AUB的治疗方法(一)围绝经期AUB-O的治疗AUB-O为内分泌异常导致的出血,药物治疗为主要手段,如药物治疗失败,或不能耐受药物治疗,或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理,除外恶性病变;对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用;对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术,以提高诊断率。药物治疗以激素治疗为主,包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮(norethindrone)、醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。1. 止血:(1)无贫血或轻度贫血时的孕激素止血:也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,因停药后短期内即有撤退性出血,适用于血红蛋白>80 g/L且生命体征稳定的患者。用法如下:地屈孕酮10 mg/次,每天2次,10~14 d;黄体酮20~40 mg/d,肌内注射3~5 d;MPA 6~10 mg/d,10~14 d;口服微粒化孕酮200~300 mg/d,10~14 d。(2)围绝经期急性重症出血的处理:在初步排除结构异常性疾病后,急性重症AUB的治疗中,多数患者仍以药物治疗为首选,可选择口服孕激素、各种剂量和种类的COC,用于急性重症AUB的止血。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药,各种药物的每天剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并疾病等因素决定[17-18]。需要指出的是,如果药物治疗止血效果不佳,还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。①药物止血:【炔诺酮】根据出血量酌情每天使用炔诺酮5~15 mg。如出血量多,可每次5 mg,每8小时1次至血止;出血停止后3~7 d减量至每次5 mg,每12小时1次;使用3~7 d后,如无突破性出血再次减量为每天1次,每次5 mg,用药至21~25 d。为防止药物减量过程中发生的突破性出血,也可选择每次5 mg,每8小时1次,至血红蛋白含量正常,或共服药22 d后停药;停药后3~7 d发生撤退性出血。【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复合甾体激素制剂,应排除禁忌证,尽量选择最低有效剂量。较严重的出血,可使用含炔雌醇30~35 μg 的COC 药物每天2~3 片,分2~3 次服用,直至出血停止后,按照每3~7天减量1/3的原则逐渐减量,至每天1片维持,直至血红蛋白含量正常后停药。停药7 d后,再次服用低剂量COC(含20~30 μg炔雌醇的COC),每天1片,连续应用3~6个周期。【MPA】可每次10~20 mg,每8小时1次,血止后减量至每天10 mg,共服22 d[17-19]。【左炔诺孕酮片】每12 小时1 次,每次1 片(0.75 mg),血止后减量至每天1片,共服22 d。②手术止血:当药物治疗失败,或有药物治疗禁忌证(如血栓性疾病),或出血严重危急生命时,可考虑手术治疗[17-18]。【分段诊刮术】单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断的作用,所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要药物治疗。应避免反复不必要的使用。【子宫动脉栓塞术】作为二线治疗方案,仅用于抢救生命。虽有治疗后再次妊娠的报道,但妊娠期并发症或合并症增加,且有卵巢早衰的风险。【子宫腔球囊压迫术】球囊内注射5~30 ml生理盐水后置入子宫腔压迫子宫腔,用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。【宫腔镜检查及手术】疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤所致急性出血时,可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术等。
一、什么是围绝经期?围绝经期又称更年期。一般发生在40~60岁左右的女性。绝经前后的几年,由于生理调节的巨大变化和内分泌代谢的紊乱与失衡,导致出现月经失调以及潮热、出汗、心悸、易疲乏、情绪改变、抑郁焦虑、丧失兴趣、工作效率降低等症状,通常称为更年期综合征。绝经以后由于女性激素的极度缺乏,更会出现泌尿生殖道萎缩、性生活困难、反复泌尿系感染、骨质疏松等绝经相关的疾病。这些问题严重影响了妇女们的身心健康和生活质量。二、我们该如何应对围绝经期?很多朋友觉得围绝经期是每个人都必经的阶段,是正常的生理现象,完全没必要治疗,但其实不然,通过建立健康的生活方式,从均衡营养、积极运动、心态调整等方面可以缓解一些轻度的症状,但是要从根本上解决由于激素水平下降带来的问题,补充体内的雌孕激素,是最有效的方法。这种方法就被称为激素补充治疗(HRT),也称绝经激素治疗(MHT)。三、激素补充治疗有哪些好处?如果短期使用激素补充治疗,可以很好地:改善更年期症状(潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗)改善泌尿生殖道功能改善不规则阴道出血如果长期使用激素补充治疗,可以很好地:预防女性骨质疏松,降低骨折发生预防血脂异常及心脑血管相关疾病的发生提高生活质量,减轻家庭和社会负担四、哪些人适合进行激素补充治疗?只要没有禁忌症,40岁以上的更年期妇女都可以接受激素补充治疗。那么有哪些禁忌症呢?您可以自己对照一下下面的各种情况:已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑有乳腺癌已知和怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)五、补充激素会让我发胖吗?很多围绝经期女性担心使用激素会让自己发胖。这里可能需要略微科普一下,更年期补充的激素是女性激素,是维持女性生理功能的激素,不是很多人所担心容易让人发胖的皮质激素。选择合适的雌孕激素,可避免体重增加,甚至还可以减轻体重呢。要知道,维持适宜的体重,更需要注意的是“管住嘴,迈开腿”哦!六、激素补充会增加患癌风险吗?中国人常常有谈激素色变的现象,一听到用激素,就觉得会增加癌症风险,其实并非如此,这其中有太多误传。就女性更年期激素补充治疗而言,雌激素治疗只与雌激素依赖的肿瘤相关,如子宫内膜癌和乳腺癌。规范的雌激素治疗不会增加、甚至可以降低子宫内膜癌的发生。七、激素补充治疗到什么时候终止?回答这个问题,您首先得确定您的治疗目的是短期治疗还是长期治疗;如果您无禁忌症出现,是可以长期服用的,只是剂量随年龄的增加可以进行调整。那么围绝经期激素治疗,您还担忧什么?
最近,有些朋友说被多囊卵巢困扰很久了。好吧,今天我们就来看看多囊卵巢(以及多囊卵巢综合征)是什么回事吧!世界上有些事应该多多益善,比如健康、财富、快乐、新鲜空气、帅哥、美女等等;有些事还是不要太多,比如卵巢的多囊。大家知道,卵巢是女性排卵的地方。如果不能正常排卵,那么长大的卵泡就会在卵巢表面形成囊样的结构。偶尔一次不排卵没问题,如果连续好几个月不排卵,这些囊样的结构就会在卵巢上越积越多,造成“多囊”的表现,也就是大家所说的“多囊卵巢”。那些什么是“多囊卵巢综合征(PCOS)“呢?多囊卵巢其实只是一种现象,并不说明太多问题。但是,好些多囊卵巢的女性还会有其他的症状,比如发胖、月经紊乱甚至不来月经、不孕、血糖异常、长小胡子、长青春痘等等等等,这样一系列的症状就形成了“多囊卵巢综合征”。所以,“多囊卵巢”是“多囊卵巢综合征”的一个表现而已。如果仅仅只有多囊卵巢,但是其他一切都好好的,就不是“多囊卵巢综合征”。亲们,我说得您明白了吗?可见,真正要治的是多囊卵巢综合征,简称PCOS。PCOS有几大重要的表现:月经改变:常见月经不好、稀发甚至闭经,也有患者月经乱七八糟,毫无规律可言。不孕:既然不排卵,当然不孕喽!男性化表现:比如长小胡子、身上毛发重、长痘痘、毛孔粗大、皮肤爱出油。长胖:大约50%的患者会发胖,而且减肥比较困难。黑棘皮征:在颈部、腋下和阴唇会出现一些灰褐色、像“黑色天鹅绒”一样的皮肤改变。PCOS的病因目前不清楚,可能和遗传有关,也可能和环境因素有关。这就意味着,现在还没有办法预防PCOS。如何诊断PCOS?前面说到,如果B超也好、腹腔镜也罢看到“多囊”的卵巢,是不足以诊断PCOS的,充其量只是提醒大夫应该往PCOS方面考虑。一般说来,在诊断PCOS时,医生会抽血检查血中的雄激素水平是否升高;会做B超看看卵巢有没有多囊表现;会监测患者有没有排卵。假如下面3项指标中有两项存在,就考虑PCOS了:稀发排卵或不排卵血雄激素升高、或者有男性化的表现;同时排除其他引起雄激素上升的疾病(比如肿瘤)月经期B超检查发现卵巢多囊样改变PCOS的危害在于不排卵,想生孩确怀不了孕;不排卵导致月经不正常,长此以往子宫内膜发生增生甚至癌变;雄激素水平居高不下给患者心理和容貌带来不良影响。现在还发现,PCOS和糖尿病、血脂紊乱、高血压、心脏病可能都有关系。PCOS的治疗应该因人而异。有生育要求的患者,首先要调整生活状态,戒烟戒酒、减肥、适度锻炼运动。其次用口服避孕药对抗雄激素,最常用的是达英-35。有胰岛素抵抗的患者需要用二甲双胍治疗。再次,需要采用促排卵措施恢复正常的排卵功能,包括口服促排卵药克罗米芬、促排卵针等。没有生育要求的患者除了调整生活状态、口服避孕药以及服用二甲双胍以外,还应该使用孕激素定期使月经恢复,以免子宫内膜发生病变。PCOS的治疗是一个长期的过程,一般需要坚持治疗3-6个月甚至更长的时间,大家要有耐心,更要有信心!PCOS的治疗显效比较慢,但是经过正规的治疗完全可以控制,所以不要因为1-2个月效果不好就随便放弃,更不要听信江湖游医的各种骗术。有条件的患者应该去生殖内分泌专科门诊就诊,这样治疗起来才能更加专业和放心。
多囊卵巢综合症(polycyst ovarian syndrome, PCOS)多囊卵巢综合症是一种常见的内分泌疾病,发病率可高达10%,以持续性无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗(insulin resistance,R)为特征,临床表现为多毛、肥胖、月经紊乱和不孕等症状。诊断标准:1月经不规则,排卵障碍2.高雄激素血症,总睾酮或游离睾酮或雄烯二酮升高3.B超检查卵巢体积增大,卵巢间质回声增强,多个卵泡(≥10个,直径4~10mm)4.黄体生成素(LH)/ 促卵泡膜刺激素(FSH)比值 ≥25. 多毛、肥胖、痤疮具备上述5项中的3项,即可诊断为PCOS。根据患者的年龄,可分为青春期和育龄期。根据有无肥胖,可分为肥胖型和消瘦型。PCOS的危害1. 造成月经紊乱,如月经稀发、淋漓不净、闭经2. 高雄激素血症造成多毛、肥胖和、痤疮。3. 子宫内膜过度增生,子宫内膜癌发生率高。4. 代谢紊乱造成肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病的发生。5. 排卵障碍造成不孕症。PCOS的治疗一般治疗通过控制饮食、加强运动控制体重。药物治疗根据患者年龄、有无肥胖、有无高雄激素血症和生育要求,采取不同的药物治疗方案。青春期:治疗原则为调整月经周期、降低高雄激素血症和减轻体重。1. 调经药物:有高雄激素血症的PCOS患者,首选达英-35,21天为1疗程,连续3个疗程。短效避孕药(OCP)妈富隆,1片,每日1次,连续21天,连续3个疗程。达英-35和妈富隆可作为促排卵的前期用药。无高雄激素血症的,可应用克龄蒙治疗。3个疗程。2. 促排卵药物在使用调经药物后,可使用促排卵药物,如克罗米酚(CC)和来曲唑(LE)治疗。促排卵药物来曲唑和CC的对照CC是一种非甾体激素,通过竞争性地与下丘脑的雌激素受体结合,解除雌激素对下丘脑的负反馈作用,下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放频率增加,作用垂体释放FSH和LH,诱发排卵。排卵多在停药后的5~15天,一般在7天左右。具体用药方法:月经的第3~5天开始,每日服用CC50~150mg(1~3片),连续5天。最大剂量每日不超过200mg,用药期间防止卵巢过度刺激症的发生。用药期间应做基础体温测定,如能应用B超监测卵泡发育更好,当卵泡发育到直径为18~20mm时,肌注绒毛膜促性腺激素(hCG)5000~10000u.,诱导排卵。约63%的患者应用CC有排卵,20~25%无反应,累计妊娠率约30%,周期妊娠率为10%。强地松的应用:血中雄激素水平较高的患者,月经第二天开始,服用强地松每日5mg,连续服用30~60天,效果良好。小剂量雌激素的应用:为了克服CC造成宫颈粘液变稠,不利精子穿透的缺点,可于排卵前3~4天开始应用小剂量的雌激素7天,如补佳乐1片,连续一周。来曲唑为芳香化酶抑止剂,无拮抗雌激素的作用,对子宫内膜厚度和宫颈粘液无明显影响,排卵率和妊娠率教CC高。多胎妊娠和卵巢过度刺激发生率较使用CC者为低。CC和来曲唑促排卵失败病人,可应用促性腺激素类药物,如hMG或纯化的FSH.。PCOS患者对促性腺激素的刺激高度敏感,使用hMG或纯化的FSH促排卵可能导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合症的发生。3. 胰岛素增敏剂二甲双胍、罗格列酮、匹格列酮的比较PCOS患者多有胰岛素抵抗(IR)和代偿性高胰岛素血症,引起雄激素过多而导致排卵障碍。二甲双呱(Met)和罗格列酮能通过改善胰岛素抵抗和高雄激素血症,控制体重,产生促排卵协同作用。40%PCOS患者伴有肥胖,需联合应用胰岛素增敏剂促排卵治疗。腹腔镜手术治疗——卵巢打孔术1.对于药物治疗无效的病人,建议行腹腔镜手术。镜下可进行输卵管通水试验和盆腔观察,对于多囊卵巢进行镜下的打孔术。每侧卵巢穿刺10~15个多囊部位,深度约3~5mm。术后排卵率约90%,妊娠率约50%。手术治疗的优点为不增加多胎妊娠率,无卵巢过度刺激综合症的发生和自然流产率低。应用单一治疗可引起多个周期排卵。机制:手术破坏了卵巢间质而使血中雄激素水平下降,LH、FSH等恢复正常,雄激素水平的下降解除了卵巢颗粒细胞的抑止作用,卵泡能够正常发育。2.腹腔镜下多囊卵巢打孔术术后有发生粘连和罕见的卵巢早衰的可能。 胰岛素抵抗(insulin resistance , IR) 是指机体组织或靶细胞对胰岛素作用缺乏正常反应, 其敏感性或(和) 反应性降低的一种病理状态, 常伴有高胰岛素血症(HI) 、糖耐量减退或糖代谢异常、高血压、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低的血脂紊乱等表现。由此引起的代偿性高胰岛素血症与人群中2 型糖尿病、肥胖、高血压和冠心病等疾病的高发生率密切相关 。1988 年eaven 将IR 及与之相关的高胰岛素血症、糖耐量异常、高三酰甘油血症和高血压统称为“X 综合征”。1991 年DeFronzo将之命名为“胰岛素抵抗综合征”。
1.什么是念珠菌性阴道炎?念珠菌性阴道炎又叫外阴阴道念珠菌病(VVC),常被叫做霉菌性阴道炎,主要病原体为白色念珠菌,大约75%的女性一生中至少经历一次VVC,40%~50%女性一生将要经历多次该疾患的侵袭,其中少数妇女(大约少于10%)发展成为复发性VVC(RVVC)。主要症状为外因瘙痒,白带增多。2.VVC的病因和诱发因素有哪些?发病原因:80%-90%病原体为白色念珠菌,10%-20%为光滑念珠菌、近光滑念珠菌和热带念珠菌。白色念珠菌有芽孢相及菌丝相,菌丝为致病状态,侵袭组织能力强念珠菌特点:对热抵抗力不强,加热至60℃1小时即死亡;但对干燥、日光、紫外线、化学试剂抵抗力强。诱发因素:白色念珠菌为条件致病菌,约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生,但菌量极少,呈芽孢状,并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降,尤其是局部免疫能力下降,白色念珠菌大量繁殖,并转为菌丝相,出现阴道炎症状。常见诱发因素有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、广谱抗菌素的使用。3.滥用抗菌素可导致VVC吗?抗菌素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物,例如青霉素,头孢菌素,红霉素,阿奇霉素等等,是老百姓最熟悉,也是最容易被“滥用”的药物。凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗菌素,都属于滥用。一些人有点感冒、咳嗽就服抗菌素。其实感冒大多是由病毒感染的,用抗菌素来对付感冒,基本上是没用的。只有当感冒者出现有黄鼻涕、黄痰、咽喉疼痛剧烈、扁桃体肿大出现脓点等症状,并发气管炎、肺炎、中耳炎、扁桃体炎、风湿病、肾炎,并确诊由溶血性链球菌等感染时,才需要用相应的抗菌素治疗。当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后,有些不敏感的细菌或真菌(包括白色念珠菌)却继续生长繁殖,造成新的感染,这就是“二重感染”,比如门诊常见的阴道炎VVC,给患者造成很大的困扰。4.VVC和脚癣(脚气)有关系吗?关系不大。脚癣致病菌常为红色毛癣菌,石膏样癣菌,引起的皮肤真菌感染;而VVC主要是由白色念珠菌引起的粘膜真菌感染。5.VVC有哪些传染途径?1)主要为内源性传染:白色念珠菌可寄生在阴道、口腔、肠道,这三个部位的白色念珠菌可互相传染,一旦条件适宜可引起感染。婴儿的鹅口疮就是口腔白色念珠菌感感染。有时医生建议肛门外用抗真菌药物就是这个道理。2)少部分患者可通过性交直接传染。约15%男性与女性接触后患有龟头炎或有不适症状。3)极少数患者可能通过接触感染的衣物间接传染。6.VVC有哪些临床表现?1)外阴瘙痒、烧灼痛、性交痛以及排尿痛。2)白带呈白色稠厚、凝乳状或豆渣样。3)外阴水肿、抓痕、表皮脱落。7.VVC如何诊断?1)典型病例不难诊断,分泌物中找到白色念珠菌的芽孢或菌丝即可确诊。光滑假丝酵母菌是引起VVC第二位原因,仅仅产生芽生孢子,缺乏菌丝形成。2)常用办法为分泌物加生理盐水井下检查;加10%KOH提高阳性率,一般为70%-80%。3)培养法:若有症状而多次湿片阴性;或为顽固病例,为确诊可采用真菌培养。8.VVC如何治疗?(1)消除有因:积极治疗糖尿病,及时停用广谱抗菌素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤,近期用过的毛巾和内裤(包括丈夫的)煮沸5-10分钟消毒,用过的盆开水烫洗。(2)单纯性VVC治疗:可选用全身用药和或局部用药,主要以局部短疗程(7-10天)抗真菌药物为主。全身用药与局部用药的疗效相似,治愈率80%-90%,用药后2-3日症状减轻或消失。唑类药物的疗效高于制霉菌素。如果选用制霉菌素,疗程为10-14天。可选择的全身用药:氟胞嘧啶氟康唑:康锐,大扶康;伊曲康唑:斯皮仁诺,易启康;特比萘酚:兰美舒两性霉素可选择的局部用药有:克霉唑:美克捷,凯妮汀,克霉唑;咪康唑:达克宁搞或栓剂(建议选用一盒7粒装栓剂);特比萘酚:丁克,制霉菌素:制霉菌素胶囊、麦米康帕制霉菌素两性霉素:莱帕米可定泡腾阴道片(3)复杂性VVC的治疗:选择的药物基本同单纯性VVC,无论局部用药或全身用药,均应适当延长治疗时间,以2周为宜。1)复发性VVC(RVVC)的治疗:RVVC定义:一年内VVC发作4次以上,每次发作均有症状,并经真菌学证实。RVVC发生率:VVC治疗后有5%-10%为RVVC,部分RVVC病例有诱发因素,但大部分患者复发机制不明。检查时应排除诱因,并检查是否合并有其他的感染性疾病,如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。RVVC治疗:分为初始治疗和维持治疗,初始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。初始治疗:若选择局部治疗,则延长治疗时间为7-14日;口服药物则首次口服氟康唑150mg,第4日、第7日各加服1次。维持治疗:口服或局部药物间断使用,连用6个月。维持治疗前真菌培养确诊,治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用,一旦发现副作用,立即停药。2)严重的VVC:延长局部治疗时间至7-14天。口服药第1、4、7天服用。3)不良宿主VVC:控制原发病,如未控制的糖尿病、免疫抑制剂使用者。4)妊娠合并VVC:局部治疗为主,禁用口服唑类药物。可选用克霉唑、硝酸咪康唑、制霉菌素,以7日疗法为宜,控制症状即可。5)非白色念珠菌VVC:选用非氟康唑的唑类药物作为一线药物,并延长治疗时间。若出现复发,可选用硼酸胶囊放于阴道,每日1次,用2周,有效率70%。(4)性伴侣治疗:约15%男性与女性接触后有龟头炎症状,对有症状男性或女性主诉同房后发作的男性需进行治疗,以免女性重复感染。(5)随诊:若症状持续存在或诊断后2个月内复发者,需再次复诊。一般在停药后7-10天复查为宜。治疗后无症状无需常规复查。9.什么是VVC再发?曾经有过VVC,再次确诊发作,由于一年内发作次数达不到4次,不能诊断为RVVC,称为VVC再发。对于这类VVC,尚无明确分类,建议仍按照症状体征评分,分为单纯性VVC或重度VVC,并按相应VVC进行治疗,可以适当在月经后巩固1-2个疗程。10.专家观点:1)雌激素水平、月经、妊娠和年龄等因素,会使阴道微生物群随之发生改变,绝经后白色假丝酵母菌、棒状杆菌和乳杆菌等随着年龄的增加而减少。2)大多数菌株对于常见的抗真菌药物敏感,少部分有耐药现象。目前唑类药物性质是抑制真菌。3)白色假丝酵母菌为条件致病菌,约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生,并不引起症状。4)孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者,长期应用抗生素,皮质类固醇或免疫缺陷综合征等患者易患VVC。抗菌类药物的使用对于孤立和再次出现的VVC是一种可预见的参与因素。5)80%-90%的VVC患者是属于非复杂性VVC。复杂性VVC女性对于标准抗真菌短期治疗反应似乎较小。复杂性VVC,必须进行真菌培养加药敏试验,根据培养出的菌种及其敏感药物进行3-6个月的治疗,且在治疗过程中应复查真菌培养加药敏试验,因为复杂性VVc较一般VVC容易产生耐药性。否则治疗很难彻底6)无培养条件,具有VVC任何一种症状的女性,即使湿片阴性,也考虑经验性治疗。培养阳性,但无阴道炎症和体征,可无需治疗。7)非假丝酵母菌VVC:尚无最佳方案,可选用氟康唑以外的其他唑类药(口服或局部用药)作为一线药并延长抗真菌治疗(7~14天)。本文系李晓艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
HPV感染有多常见 感染HPV和感冒一样,HPV感染也非常普遍。大约80%的女性一生中都会感染HPV,但是大部分的感染在一到两年内可自动清除或被自身免疫力抑制,不会引起任何病变,无需治疗。持续感染高危型HPV的女性与没有感染的 女性相比,其罹患宫颈癌的机率高200倍。
便秘配餐在按排便秘患者的饮食配餐时,首先应注意患者的便秘原因,功能性和器质性便秘的饮食完全不同。特别使器质性的梗阻性便秘应针对病因进行治疗,并在医生指导下安排饮食,以免加重病情。下面是常见便秘的饮食配餐,主要是指因功能减弱,动力不足引起的便秘(即功能性/动力性便秘)的饮食配餐。一、配餐原则1.给予含纤维素多的食物:含食物纤维多的食物如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等,可促进胃肠蠕动,增强排便能力。为加强排便,还可加食吸水性强的洋粉冻、魔芋浆、果胶冻等。这些食物含水性强,可使肠道内容物膨胀而增大体积,促进肠蠕动。2.多食产气食物:产气性的食品可以增加肠蠕动,有利于排便。如洋葱、萝卜、蒜苗等。3.多饮水及饮料:肠道水分充足,膳食纤维才能在肠道中吸收足够的水分而膨胀,增加体积和重量,刺激肠蠕动。建议每天清晨喝1~2杯淡盐水,对缓解便秘有利。4.多食用含B族维生素丰富的食物:这类食物可促进消化液分泌,维持和促进肠蠕动,有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品、蔬菜等。5. 适当增加高脂肪食物:植物油能直接润肠,且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。可选用花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆油等,但是不要食用油煎油炸食品。6.烹调方法多采用炖、煮,适量增加烹调油的用量。二、注意事项:1. 便秘患者的饮食忌过于精细或偏食。2. 忌烟酒及辛辣刺激饮食。3. 忌滥用泻药,泻药只解燃眉之急,一旦停药,难以恢复且便秘严重。三、可用食物:1. 主食:选用玉米面、糙米、燕麦、红薯等粗粮,每日250~300g。2. 新鲜蔬菜、水果:粗纤维含量高的蔬菜如芹菜、韭菜、白菜、油菜、菠菜、空心菜、茭白、南瓜、榨菜、木耳、魔芋、各种菇菜、笋类、藻类等,每日400~500g。3. 肉、禽、鱼类:选择范围没有特别限制,每日50~100g。4. 豆类及豆制品:每周3~5次,每次50~100g。5. 奶类及奶制品:每日可给鲜奶250~500g。
随着大家健康意识增强,随意宫颈癌筛查的普及,越来越多的人检查发现HPV感染!发现HPV阳性的人,一下子就慌了,如临大敌,觉得世界一下子黑暗了!其实,对于大多数的人来说,单纯HPV感染并不可怕!下面上我们来告诉你,为何不要这么慌! HPV是什么?HPV,叫做人乳头状瘤病毒。总共有上百种的类型!它的出名,主要因为跟宫颈癌的发病相关!宫颈癌,70-80%是宫颈鳞癌,而宫颈鳞癌中70-80%跟这个HPV有关!所以,HPV又分为与宫颈癌相关的类型和无明显相关的其他类型(主要引起泌尿生殖道的尖锐湿疣)!与宫颈癌相关的类型,又分为高危型和低危型。高危型,尤其是16型和18型,毒性强,这两种类型病毒长期的感染,可以导致宫颈细胞病变,长期作用,则导致宫颈癌的发生! 为何我会有HPV感染?HPV感染是性病吗?经常有人认为HPV感染是得了性病,很担心,然后深深地怀疑老公在外面乱搞!就诊时就抱怨说自己生活很检点,没有多个性伴侣,老公也很安分,为何我还会感染这个病毒?其实,这个病毒在人体和环境中都有,有过性生活的人,就有可能感染这个病毒!如果性生活活跃,感染的几率相对高一点!这个病毒跟感冒病毒一样,它就在那里,你哪天免疫力下降了,它就出来作威作福,对你的宫颈细胞进行侵害。 怎么检查HPV?一般宫颈防癌筛查包括两个项目,HPV检查和宫颈细胞学检查(TCT或者LCT)。29岁之前,就查一个宫颈细胞学检查即可!而30岁以上的,建议两个联合检查,这样检出率更高!当然,如果经济不太允许,可以先查宫颈细胞学检查,如果有问题再查HPV!如果65岁以上,性生活少了的老年女性,宫颈筛查单纯查一个宫颈细胞学检查即可。通过宫颈和宫颈管刮一些东西送去化验即可检出HPV,HPV检查大概有两种方法。一种是叫做HC2,只是检出是否有HPV感染,如果数值大于1,说明有感染;如果小于1,说明没有感染。这一种检查,不能区分哪一种类型感染,但是可以知道病毒的量多不多,数值跟病毒量有关!另一种是HPV基因分型检测,可以检测出来高危型和低危型,可以具体知道是哪一种类型,比如16,18!但是这个不能判断病毒量的多少! HPV感染怎么办?感染HPV病毒,不一定就是有问题,不等于患宫颈癌!有的人,尤其是年轻的女性,20多岁的,可能只是一过性的HPV感染,过一段时间,可能就转阴性了,所以29岁以下的,不太建议查HPV,以免发现阳性造成心理负担!当然,如果医生觉得你宫颈有点问题,怀疑宫颈病变,则可能建议你查HPV。如果HPV感染,而宫颈细胞学检查没有什么问题,则可以不用太担心,每年定期复查宫颈细胞学检查及HPV即可!当时如果HPV16或者18型阳性,即便宫颈细胞学检查没问题,也建议阴道镜检查,如果有问题则活检,根据活检结果进一步检查!当时,宫颈细胞学有异常,不管HPV是否感染,或者是什么类型,都要进行下一步检查~~~阴道镜检查! HPV能够治疗吗?很不幸,目前还没有口服药物治疗这个讨厌的HPV,只有一些阴道局部用的干扰素或者一些物理治疗,对HPV有一定的治疗作用!所以,如果你有HPV感染,而宫颈细胞学检查没有问题时,治疗上只能用一些阴道局部的用药治疗,或者用一些理疗来清除病毒!当时,你需要增强体质,减少熬夜,提高免疫力,有利于人体清除病毒! 正确对待所以呢,要正确面对这个HPV感染,无需过度担心,有HPV感染,不等于得了癌症!从HPV感染到发展为宫颈癌前病变,需要3-5年,而从宫颈癌前病变到宫颈癌,需要3-5年!所以定期体检,定期复查,在宫颈发生癌症之前发现宫颈病变的苗头,才是预防宫颈癌的正道!当然,生活上,性伴侣越多,这个感染病毒的机会越高,所以呢~~~另外,注意休息,提高免疫力,增强自己身体处理病毒的能力!而性生活过程中,全程戴安全套可以减少对女性宫颈细胞的侵害,一定程度保护女性的宫颈! 最后一句话,定期复查很重要! 本文系侯敏志医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。